DIABETICKÁ NOHA II
DIABETICKÁ NOHA
Důležité odkazy:
www.hojeni21.cz
www.diab.cz – adresář podiatrických ambulancí
O svém problému se můžete poradit s odborníky každý pátek od 11.00 do 13.00 na telefonním čísle 841 113 114 za cenu místního hovorného
Slovníček pojmů:
Amputace – chirurgické odstranění části končetiny
Bypass – přemostění uzávěru cév pomocí cévní náhrady
Epitelizace – uzávěr rány kožním krytem
Gangréna – odumřelá tkáň
Granulace – nově se tvořící tkáň, která přerůstá přes ránu a vede k jejímu hojení
Kompenzace diabetu – udržení dobré hladiny cukru v krvi pomocí diety a léků
Krytí rány – speciální obvazy, které se přikládají na ránu
Podiatrická ambulance – ambulance specializované na léčbu syndromu diabetické nohy
Perorální antidiabetika – tabletky vedoucí ke zlepšení hladin cukru v krvi povzbuzením buněk slinivky břišní k tvorbě inzulínu nebo zvýšením citlivosti periferních buněk k inzulínu
Syndrom – několik příznaků, které jsou typické pro určitou nemoc
Autorka textu:
MUDr. Vladimíra Fejfarová
Odborná recenze:
Doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.,
IKEM, Praha 4
Vydala: Česká společnost podpory zdraví
U nemocnice 2
128 08 Praha 2
© ČSPZ 2007
Rady pacientům léčeným pro diabetes
Diabetes mellitus je onemocnění vyznačující se vysokou hladinou krevního cukru a sklonem k cévním komplikacím. Diabetes 1.typu je způsoben onemocněním slinivky břišní, resp. buněk produkujících hormon inzulín, který reguluje hladinu cukru v krvi. Diabetes 2.typu je choroba vyznačující se také vysokými hladinami cukru v krvi, ale je způsoben nejen poruchou buněk produkujících inzulín, ale také jiným mechanismem, a to necitlivostí periferních buněk na inzulín. V důsledku nevyrovnané hladiny cukru v krvi bývají často druhotně postiženy i jiné orgány. Změny na cévách, nervových vláknech, v měkkých tkáních a kostech dolních končetin diabetiků mohou vyústit k tzv. syndromu diabetické nohy. Toto onemocnění se vyskytuje u 5-10% všech nemocných s diabetem.
Co je to, když se řekne syndrom diabetické nohy?
O syndromu diabetické nohy hovoříme v případě, kdy se na nohou diabetiků, tj. pod kotníkem, objeví nějaké nápadné změny. Bývá to zpravidla poškození povrchu pokožky ve formě diabetického vředu. Ovšem může se objevit i postižení kostí a kloubů dolních končetin, tzv. Charcotova osteoarthropatie. Ta se obvykle projeví jako následek těžké diabetické neuropatie. Lze ji rozpoznat například podle otoku jedné z dolních končetin, popřípadě zarudnutí a bolestivosti postižených kloubů. Charakteristická pro toto onemocnění je rozdílná teplota dolních končetin, kterou lze také zjistit přiložením dlaní na dolní končetiny.
Proč vznikne diabetický vřed?
Existuje několik příčin, které onemocnění dolních končetin diabetiků způsobí. Jsou to:
■ neuropatie – postižení “nervových vláken”, které vede ke ztrátě citlivosti dolních končetin na chlad, dotyk, teplo a vibrace. Neuropatie se může projevovat mravenčením, brněním nebo bolestmi dolních končetin, ve většině případů se ale předem neprojevuje žádnými obtížemi.
■ ischémie – špatné cévní zásobení dolních končetin, které vede k nedokrevnosti tkáně. Při nedostatečném prokrvování pacient pociťuje chlad v dolních končetinách, má chladné prsty a chodidla. Vlivem nedokrevnosti také řídne ochlupení na bércích. V některých případech se vyskytují i klaudikace – bolesti v dolních končetinách při chůzi, které po zastavení vymizí. Pokud je nedokrevnost tkání kritická, mohou se u pacientů objevit i klidové bolesti dolních končetin. Dalším projevem je změna barvy pokožky, prsty u nohou jsou promodralé až fialové barvy. Má-li pacient současně ischémii i neuropatii, nemusí žádný z těchto příznaků mít a postižení cév se zjistí až při vyšetření lékařem.
■ další faktory, které přispívají k rozvoji syndromu diabetické nohy jsou infekce, kouření nebo otoky dolních končetin.
Kde nejčastěji diabetický vřed vzniká?
Diabetický vřed se obvykle vytvoří na chodidlech nebo na prstech nohou. Příčiny vzniku jsou různé a vycházejí z charakteru poškození dolních končetin. Vřed zpravidla vznikne v důsledku drobného poranění nohy nebo otlaku způsobeného nevhodnou obuví. U diabetiků s poruchou citlivosti dolních končetin může být příčinou také prochladnutí, omrznutí nebo naopak popálení dolních končetin.
Co by měl diabetik dělat pro zdraví svých nohou?
Pacient s diabetem může zabránit rozvoji syndromu diabetické nohy preventivní péčí o dolní končetiny a režimovými opatřeními. Jsou to:
■ uspokojivá kompenzace diabetu (dlouhodobý ukazatel cukrovky, tzv. glykovaný hemoglobin, HbA1c, do 6%) docílená patřičnou dietou, léčbou diabetu a pravidelným měřením hladin cukru v krvi,
■ stop kouření,
■ pravidelné procvičování dolních končetin,
■ udržování odpovídající tělesné hmotnosti, popřípadě její redukce u lidí s nadváhou nebo obezitou,
■ zvýšená hygienická péče o dolní končetiny – sprchování nohou, pečlivé osušení včetně meziprstních prostor, promazávání nohou vhodnými krémy,
■ denní sledování změn na dolních končetinách, v případě potřeby může pomoci i jiný člen rodiny,
■ pravidelné provádění pedikúry, nejlépe u odborníka,
■ léčba případných plísňových onemocnění,
■ nošení vhodné dia obuvi, vložek do obuvi a bavlněných ponožek bez stahující gumičky. Náhradou obuvi pro diabetiky mohou být sportovní boty, které splňují kritéria určená pro dia obuv (široká bota, málo švů, tuhá podrážka, polopružná plochá vložka). Diabetikům se nedoporučuje chodit naboso.
Co dělat když vznikne diabetický vřed?
Pokud pacient nalezne na dolních končetinách porušení pokožky (např. praskliny) nebo počínající vřed, je vždy nutné nově zjištěnou ránu vydesinfikovat, případně ošetřit speciálním krytím, pokud jej máte k dispozici (nebo alespoň např. sterilním krytím z domácí lékárničky)
a co nejdříve postiženou končetinu ukázat svému lékaři, nejlépe diabetologovi. Léčba syndromu diabetické nohy je obvykle prováděna na specializovaných pracovištích, v tzv. podiatrických ambulancích. Je vždy velmi náročná na čas a nákladná z hlediska speciálních
obvazových materiálů. Předpokladem úspěšné léčby je spolupráce pacienta. Kromě diabetického vředu se na dolních končetinách může objevit hyperkeratóza (ztluštění kůže), jednostranný otok dolní končetiny nebo dokonce gangréna. V těchto případech se musí pacient v nejbližším termínu dostavit ke svému lékaři.
Léčba diabetického vředu
Má-li být diabetický vřed úspěšně zahojen, je nutná celková a místní (lokální) léčba. Pro diabetiky platí pravidlo – nelze vyléčit nohu pokud není správně léčeno celé tělo.
Celková léčba
diabetu spočívá v dodržován dietního režimu a aplikace inzulínu nebo perorálních antidiabetik tak, aby měl pacient dlouhodobě stabilizovanou hladinu cukru v krvi. V rámci tzv. edukačních programů jsou diabetici seznamováni s podstatou svého onemocnění, s léčbou diabetu včetně dietního režimu, ale také s vážnými zdravotními komplikacemi, které nastanou v případě nedodržování pokynů lékaře. I přesto se lékaři v ordinacích často setkávají s neukázněnými pacienty, kteří vědomě poškozují své zdraví.
Lokální léčba
Před ošetřením diabetického vředu je nutné odstranit ztvrdlou kůži, popřípadě odumřelou tkáň (provádí odborník) a ránu řádně mechanicky očistit. Pouze na vyčištěnou ránu je možné přikládat speciální krytí, která proces hojení podporují. Rána se může pravidelně sprchovat. Následně se používají k oplachům desinfekční nebo antiseptické roztoky. Lokální léčba diabetického vředu doznala v posledních letech významný pokrok. V současné době se vevětšině případů upřednostňují metody vlhkého hojení. Při použití těchto materiálů se na ráně vytvoří příznivé vlhké prostředí, které podpoří hojení rány. Vhodné materiály pro ošetření diabetických vředů jsou takové, které se nepřilepí ke spodině rány a při převazech nepoškozují nově vytvořenou tkáň. Hojení vředu probíhá ve třech fázích, pro každou fázi je třeba použít jiné krytí rány. V první, čistící fázi jsou vhodné materiály, které z rány odstraňují nečistoty (odumřelou tkáň), popřípadě odsávají z povrchu vředu nadbytečný sekret s choroboplodnými zárodky, slouží zároveň jako ochrana před infikováním vředu a povzbuzuje přirozený proces hojení. Ve druhé, granulační fázi, podporuje vhodné krytí tvorbu nové tkáně tím, že vyrovnává potřebnou vlhkost v ráně a chrání ji před vysycháním. Toto krytí působí také jako bariera před infekcí a mechanickým drážděním. Ve třetí, epitelizační fázi, se používají krytí, která urychlují dělení buněk tím, že udržují prostředí rány vlhké a zabraňují tak předčasné tvorbě strupu. Krycí materiály je vždy nutné v určitých intervalech pravidelně vyměňovat. Metoda “vlhkého hojení” přináší diabetikům trpícím diabetickými vředy velkou naději na zhojení. Tato metoda sama o sobě není účinná v případě, že je diabetik neukázněný. Problémy mohou nastat, je-li rána infikovaná nebo je-li infekce v hloubce, např. v kostech. Proto o aplikaci vhodného krytí musí vždy rozhodovat odborník vyškolený v péči o pacienty s diabetickou nohou. V některých případech je nutné ponechat ránu relativně volnou a neutěsňovat ji krytím, protože by se mohla šířit infekce. Infekce bývá jedním z největších rizik diabetických vředů. Ve většině případů jsou diabetické vředy infikovány bakteriemi z okolního prostředí. Pokud je okolí vředu zarudlé, v ráně se tvoří hnis, je v ní mrtvá tkáň, noha je oteklá, někdy zapáchající, nebo pokud se rána zhoršila, je nutné co nejdříve zahájit léčbu antibiotiky.
Důležitou součástí péče o pacienty se syndromem diabetické nohy je pravidelná kontrola prokrvení dolních končetin. Vyšetření cév se provádí speciálními přístroji (např. Dopplerem) v diabetologické poradně nebo v ambulanci pro léčbu cévních onemocnění. Pokud se rentgenologicky (angiografie) prokáže nedostatečné prokrvování dolních končetin, lze následně cévy zprůchodnit tzv. “balonkovým” roztažením cév, další možností je provedení “bypassu”.
Odlehčení dolní končetiny – součást léčby
Jednou z nejdůležitějších součástí léčby diabetických vředů je maximální odlehčení dolní končetiny v místě, kde se vřed vyskytuje. Pacient nesmi v žádném případě na vřed šlapat, ani na něj nesmí tlačit bota. K odlehčení slouží terapeutická obuv (poloviční bota), lze využít i méně obvyklé pomůcky k odlehčení jako jsou ortéza “Walker”, “AirCast” nebo speciální odlehčená sádra (slouží i k léčbě Charcotovy osteoarthropatie). Odlehčení představuje základní léčebnou metodu diabetických vředů. Nezřídka je nutné, aby se pacient po dobu léčby vředu pohyboval i na invalidním vozíku nebo aby alespoň používal odlehčovací pomůcky spolu s berlemi.
Neberte diabetický vřed na “lehkou váhu”!
Syndrom diabetické nohy, resp. diabetický vřed, omezuje kvalitu života nemocných, jelikož jeho léčba je dlouhodobá. V některých případech syndrom diabetické nohy může vést až k amputaci končetiny. Počty diabetiků, kterým musela být amputována dolní končetina, se pohybují mezi 10-20% z těch, kteří měli předtím vředy. Závěrem lze shrnout, že pravidelné preventivní ošetřování a ostatní zmíněná přídavná režimová opatření mohou zabránit rozvoji syndromu diabetické nohy. Je nutné nezanedbat jakýkoli patologický nález na dolních končetinách, jelikož syndrom diabetické nohy může v některých případech vést k ohrožení končetiny, dokonce i k ohrožení života nemocného.
Odkaz – zdroj a autorka jsou uvedeni v úvodu článku. O souhlas jsem nežádal, protože je to leták, který je volně šířen Českou společností podpory zdraví.
